发生护理差错事故会导致病人心身健康受到损害，甚至致残、致死、危害极大，很容易造成医疗纠纷而影响医院的工作秩序及声誉。因此减少及杜绝差错事故的发生是医院的工作重点，自2000~2010年我院共发生护理差错典型案例，都是由于各种原因引起的给药差错，为在工作中杜绝此类差错发生，现对这10例差错进行分析，以此找出对策。
案例1:偷药:患者金XX,男，32岁，无业，初中文化程度，以间断海洛因成瘾约4年，复吸7个月之主诉，于2000年11月8日17时收入我院药物依赖科住院治疗,诊断阿片类依赖,护理级别为按药物依赖常规护理。患者于2000年11月23日3时，趁夜班护士巡视不到位之机，将病区治疗室的门撬开，偷走抗精神病药物氟哌啶醇针剂4盒,东莨菪碱针剂2盒及口服药物3瓶，后被工作人员发现如数追缴，在病员中造成了不良影响。
分析及对策:这例差错的发生，虽未对病人生命安全造成不良后果，但反映了药物依赖科工作人员对收住的吸毒病人情况了解不够。大多长期吸毒的病人,心理扭曲，道德法律观念丧失,收住病房后，护士不仅要在生活上关心，更应该加强心理疏导与教育，同时，对此类病人应加强巡视和观察,避免造成患者的自残，病区财物的损失。
案例2:吞瓶盖:患者马XX，男，42岁，无业，初中文化程度，以烫吸海洛因9个月，改注射1个月之主诉于2003年11月20日4时收入我院药物依赖科住院治疗，诊断精神活性物质所致精神障碍，依赖综合征(海洛因),给予戒毒科I类护理，防自伤、伤人、毁物、留陪人。入院后一直不很合作，12月6日因家庭矛盾与其母争吵并漫骂其母，摔护办室门,经工作人员耐心劝解才逐渐安静。
12月11日治疗时不合作，工作人员劝说时，其态度生硬，漫骂威胁工作人员，并企图白残:将4个美沙酮瓶盖(直径约1cm)吞服，被工作人员强行从口中掏出，未造成任何不良后果。
分析及对策:这例差错的发生，虽未造成不良后果，但给我们敲响了警钟，戒赤病人大多素质低，加之在戒毒过程中病人身体不适，故易激惹、自残，所以我们在工作中要认真负责，及时发现病人异常行为，及时收回危险物品，加强心理疏导，使病人能安静渡过戒赤期，确保护理安全。
案例3:连续二次外跑:患者高XX，男，48岁，农民，初中文化程度。以言语零乱，行为异常3年之主诉，于2003年9月15日11时收入我院病区住院，即给狂躁型精神病护理，10 月15日改为精神病护理(II ),精神科监护，患者于9月16日早7时许，趁当班护士给其他陪人开门时外跑回家，当日中午11时被工作人员从家中接回病区。10 月20日上午10时，该患者摇下窗户外钢筋再次外跑，被保卫科同志发现追回，未造成严重不良后果。
分析及对策:这例差错虽未给患者造成不良后果，但反映了病区护理人员麻痹大意的思想，致患者两次外跑,说明护:在患者第一次逃跑后根本没引起重视，对重点病人未做到心中有数，巡视不及时，另外没有严格执行陪护探视制度，安全检查不彻底，若在日常工作中能做好以上几点，那这类事件就不会发生。
案例4:用玻璃割腕:患者郭X，男，40岁，设计员,大学文化程度。以不想说话，饮食差，失眠，疑人害已一月，于2003年6月5日17时收入我院病区住院，给予精神病护理(I ), 6月7日下午7时该患者自述心慌、胸闷，不想住院，反复纠缠，要求打电话，经护士再三解释劝慰后稍安静，晚8时病人趁护上:做治疗时将玻璃眼镜打破，用眼镜片将左腕内侧割破约7cm皮裂伤，被及时发现，立即给予加压包扎止血，并送医学院缝合9针,给病人造成一定痛苦,属严重差错。分析及对策:这
分析及对策：这例护理差错的发生与护士:缺乏警惕性有关，该病人要求打电话，护土没有详细了解病人情况，只做了表面工作，病人心理问题没得到彻底解决， 又没采取保护性措施，疏忽了病人过后的反应，致使病人采取极端行为，给病人造成了身心痛苦，岩我们护士能按规定及时满足病人的合理要求，加强心理护理和巡视观察，就可防止此类事件的发生。
案例5:噎食窒息死亡 2004.8.27日7时开早饭时，护上在活动间给患者开饭时发现正在进餐的患者苏X站起身，立即上前看望,发现其脸色不好，有喷食的现象，马上叫来另一位护土给患者拍背,用手掏口中的食物，并将患者颠倒,给予腹部冲击，但患者并未缓解症状，立即叫来值班医生，医生让继续冲击腹部，仍未缓解，抬到急救室进行口对口的人工呼吸，胸外按压等一系列急救措施，但是抢救无效，患者于早上8点20窒息死亡。
分析及对策:这次意外事件的发生和护上平时观察病人的病情不详细有关，病人可能早都有药物反应，吞咽困难只是没有被发现，尤其是早上患者起床后反应比较迟钝，夜班往往是一个人做别的治疗，一个人边开饭边发药，所以对吃饭的病人就不能一一观察， 发现的时候已经晚了，这个案例给我们敲响了警钟，病人开饭时一定要看着病人吃饭，绝不能抱侥幸心理，病人出现药物副作用时一定要报告大夫，及早处理，才能避免意外事件的发生。
案例6:开水浇头:患者范xX,男，23岁，农民，初中文化，以“少语、白伤、疑人害已6年”之主诉，于2001年9月13日下午4时入住我院病区住院治疗，诊断偏执型精神分裂症，护理级别为精神科特级护理。2001年10月1日，晚8时患者模仿电视上足球运动员将开水浇到自己头上。
分析及对策:这例差错，造成病人颜面部烫伤，给病人造成痛苦，虽然不是护士的原因，但还是护士观察不细，巡视不到位，未能及时发现病人的异常行为。精神科病人管理困难，心理变化多端，情绪不稳，易发生冲动行为，故护士应加强巡视，细心观察病人的异常行为，阻止不安全事故发生。
案例7:将未更衣病人放出:患者白XX，女，48岁，农民，初中文化，以“耳闻人语，疑心大，易激惹2年余”之主诉，于2001年5月25日早8时30分入我院病区住院治疗，诊断“偏执型精神分裂症”,护理级别为精神科特级护理。2001年6月20日，患者谎称出院，从护工处领到自己的衣服，6月23日将自己衣服换上，早8时护士接班时发现后，让其更换病号服，9时50分，做完治疗收衣服时发现病人已逃跑，追查为一位医生开门时将病人误认为陪人放出(约9 时30分)，下午病人回到家里。
分析及对策:这例差错造成病人逃跑，属于科室管理环节上的失误，科室办理出入院没有专人负责为病人更衣，病人办理出院手续后再通知护工给病人拿衣服，环环相扣，这样病人就没有漏洞可钻，病人想逃跑，时刻想办法逃跑。病人也在时刻观察护理的薄弱环节，看哪些护工工作认真负责，哪些护士态度好，发现护士处找不着漏洞，再看大夫的，所以这个病人不让护上开门，让医生开门。这件事虽然不是护士直接引起的，是医生失职引起的，但跟护士疏忽大意有关，是护士责任心不强造成的。
案例8:摔伤:患者马XX，女，26岁，待业，初中文化程度，以疑人监视，疑人害已2年余，不语，生活懒散半年之主诉，于2002年4月9日12时入院，诊断为:心因性精神障碍，给予精神科I类护理，于4月12日下午3时50分患者在做完电子康复治疗后走出治疗室约12米时突然摔倒，意识不清，致口唇破裂约1cm,上门牙 各磕掉小半个，及左门牙松动，口唇给予清仓缝合，抗感染治疗，给病人造成身心痛苦。
分析及对策:这例事件，提示护士在病人做完治疗后，改变体位的情况下，应掺扶病人,观察病人反应，告诉病人注意休息,同时要根据不同病人给予相应护理措施。这起病人摔倒事件后经调查，该病人有癫痫病史，此次掉倒是癫痫发作引起不应属差错，但从责任心方面讲，护士工作还是有不足之处。
案例9:猝死:患者王XX，女，35岁，电工，大专文化程度。以猜疑、自言自语一年，总病程12年之主诉，于2001年4月24日第3次入院，诊断:精神分裂症，给予精神科特级护理。心电图检查结果提示: (1)心肌受累; (2)心电图不正常，于5月15日早6时被同病室病友发现呼吸停止，呼叫护工检查患者已出现尸斑，当班人员提供不出具体死亡时间，根据推测死亡时间大约在凌晨2时，检查巡视记录登记到早8时，且记录为病人卧床，讨论结果为病人心脏原因引起猝死。
分析及对策:从此患者死亡事件中，反映出护士在巡视上不够认真，仔细，未及时发现病人死亡，未进行抢救，另外工作不够实事求是，在病人已死亡且出现尸斑，护上未发现而且是被其他病员发现的，但在巡视记录中显示为病人卧床。通过这件事，提示我们护上要对重点病人做到心中有數，尤其是心电图有问题者, 更要加强观察,夜间巡视时要到床头，注意观察病人呼吸、脉博情况及病人睡觉姿势，并要求实事求是记录，发现问题及时报告及时解决。
案例10:输液多加药:患者王X，女14岁精神科护理，初中学生，以话多、言语内容零乱，不认识家人一天之主诉，于2003年11月3日下午2时入院，诊断“急性心因性反应”，给予精神科护理(II),当天两早班护士9时给一患者配完一瓶5%GS500ml +氯硝西泮2mg, 未给瓶上注明所加药物医嘱临时停用此药，早班护士怕浪费放在治疗台上，以备再用。下班时未向下一班交班，下午班护土接班后按医嘱要给王X输入5%GS500ml +氯硝西泮1mg,护上看到治疗台上有一瓶5%GS,又未加药，故将上述液体再加氯硝西泮1mg给患者输上,当液体输到三分之一时，早班护上想起此事，赶到病区告知下午班护士,治疗台上液体已加药，下午班当即停输此液体，并给续5%GS500ml (未报告值班大夫)，停晚口服药一次，患者情况平稳，未造成任何不良反应。
分析及对策:这例差错虽未给患者造成不良反应，但反映出我们工作中还存在不少问题，交接班不认真，查对不严，操作不规范，无自我保护意识，过于自信，我们要是能做到认真，仔细交接班清楚，此瓶液体在加药后未及时用，超过四个小时就应扔掉,早班同志做到此点精神科护理，下午班同志在用药时能规范操作，此瓶液体也不会再给患者使用，在发现问题时，我们护士要有法律意识和自我保护意识，
也不会在未告知医生的情况下,给患者另外用药和停药，这也容易引起医疗纠纷，所以我们必须严格遵守各项规章制度，才能确保我们护理安全。
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